理性看待药价“囚徒困境”

　　◆公众的参与和信息的透明

　　笔者以为，要消除药价虚高，在认定医药价格管理上存在制度设计问题的前提下，信息能否公开透明和公众参与博弈的程度就成为能否达到公众预期的决定因素。

　　从1996年至今，国家先后对药价进行了17次降价，累计降价额度400余亿元，但市民却全无体会。以致国家发改委价格司副司长周望军发出了“即使再降价17次，体现在市场上仍然没动静”的感叹！原因何在？在此，我们应该注意到制度设计的囚徒困境。囚徒困境不是一个道德困境，而是一个行为困境，是个体理性与集体理性矛盾的永恒悲剧。博弈论认为，制度是个人经过多次博弈所得的均衡解，只有所有当事人都具有平等的讨价还价的机会与能力，才能最终达到制度均衡，否则任何一方都不可能单独走出困境。所以，公众的参与和信息的透明，决定着两年调整一次药品价格的成效。只有在信息透明和公众参与博弈的前提下，才能促使制度达到公众的预期。

　　制度的功能即在于提供一套帮助人们走出不合作囚徒困境的激励机制，通过权利、责任的配置和惩罚规则的实施，诱导个人选择社会认可的最优行为。但制度的供给方也是“囚徒”之一，制度设计不能不受到制度设计者自身条件的约束。由于信息的不透明和缺少公众参与，导致药品价格无法达到预期，换句话说，在没有作为囚徒困境之另一方的公众的博弈的情况下，制度的实际效力难免大打折扣，遭遇被抵制、修正、规避的命运也不难理解，“大处方”的出现实质上就是囚徒困境的产物。

　　既然已经承认道德问题和制度设计问题是医药价格管理上存在的主要问题和主要根源，那么就可以认为管理者对制度有了新的预期，而这个预期能否与公众对制度预期达成契合，让公众参与博弈和保证信息的透明就成为决定因素。　　　

　　◆医疗体制设计的改变

　　主要包括两个方面：

　　其一，生产源头上的新药审批、监管体制。近年来国家发改委的药品降价措施不少，累计降价达17次之多，可为什么实际的效果却微乎其微——好处总落不到百姓头上呢？显然，药价所以不能真正降下来，关键不在于是否有降价措施，或者是临时性降价还是定期调控，而在于，药品审批、监管的源头出了问题。

　　而这方面的一个广为人们引证的事实是，“2004年中国药监局受理了10009种新药申请，而同期美国药监局仅受理了148种”，“各种仿制药改头换面就成了所谓的‘新药’”，“一个新药批文可以卖到几百万甚至上千万元”。显然，如此标准混乱、漏洞百出，并且充满腐败交易的药品审批监管机制，实际上是导致药价虚高、扭曲的重要制度性源头。

其二，在药品使用环节上医院“以药养医”的医疗补偿体制。众所周知，在公共医疗投入不足的大背景下，长期以来，我国医疗机构普遍实行“以药养医”制度，药品利润一般占到医院收入的50%以上甚至更高。在这种体制环境下，再加上医患之间地位的天然不对等以及信息的不对称，医疗机构实际上就成了具有高度垄断性质的药店，那么，出于谋利的考虑，医院医生倾向于引进高价药、开大处方、过度治疗，牺牲患者利益，无疑就是一种必然。

　　反过来，也正是这种“以药养医”体制下，医院对高价药的强烈需求，又催生了药品生产、经营者巧立名目不断推出“新药”以逃避药品降价措施的利益冲动。

　　另外，建议对所有药品都要实行即时性、透明化管理，每个药厂生产的每一批药品，其出厂价是多少？去向是哪里？是怎样的一个流通路径？在每一环节加价是多少？在各地的定价是多少？都要像管理股票行情一样，及时通过网络进行公布。

　　欢迎与作者探讨您的观点和看法，电子邮件： lgf1998@12.com

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