二、过分强调“政府主导”是片面的，政府和市场必须各负其责，各司其职

　　“努力建设和完善‘四大体系’”的一个核心理念是：在强调医疗卫生的公益性的前提下，特别强调政府主导的作用。我认为这有些矫枉过正。关于到底是政府主导还是市场主导，我赞成有些专家的观点：政府和市场一个都不能少，应该各负其责，各司其职，不能片面强调某一方面的作用。

　　强调“政府主导”，在医疗服务领域的具体措施是对非营利医疗机构实行财务上的“收支两条线”管理（至少非常明确的是在药品方面实现“收支两条线”管理），即非盈利医疗机构继续收费，但必须全额上缴卫生行政部门（收），卫生行政部门负责资金分配（支），最后由卫生行政部门对这些非盈利医疗机构实施“绩效管理”。对医疗设备则由各级卫生主管部门统一集中采购，非营利性医疗机构的医疗经费完全由政府根据医疗机构的需求拨付。

　　这样的“政府主导”，直接面临的问题就是：

　　（1）政府的经济负担能力问题：“收支两条线”管理后，采取“零加价”的措施确实可以切断“以药补医”的途径，但非营性医疗机构医疗经费的巨大缺口也会随之产生，据报道，每年可达1000亿元。这样一个巨大缺口，政府有能力负担吗？注意，这个缺口是必须年年补的！　

　　（2）政府的管理能力问题：按照卫生部的统计数据，截至2006底，中国共有19246家医院。如果按非盈利性医院占90%计算，则全国非营利医院约有17300家。这样一个庞大的医院群体，政府有能力对其财务方面进行有效的管理吗？尤其是对医院支出的管理？政府如何来判断每个医院、每笔支出的合理性？另外中央政府和地方政府又如何分担补足医疗经费不足的缺口？

　　（3）效率问题：上述管理模式近似于计划经济的管理模式。计划经济下所产生的运行效率低下、人员积极性差、资源浪费严重等种种弊端早已是人们的共识，这也是中国为什么要从计划经济向市场经济转型的主要原因。上述管理模式如何保证医疗机构的效率？

　　（4）与市场经济大环境协调性问题：这种近似于计划经济的管理模式与中国经过30年的改革开放业已形成的市场经济的大环境很不协调。如果现在在医疗领域重新启用计划经济的管理模式，应该说是一种倒退，这样下去肯定会回到“一抓就死、一放就乱”老路上去。

　　既然这种政府主导的方案存在上述问题，那是否就可以就此转向市场主导的方案呢？答案也应该是否定的。

　　市场的作用应该是：在相对开放的环境里，以利益为导向，通过相对自由的竞争实现资源的高效、优化配置，最终实现供求平衡。

　　这里说“相对开放的环境”是指要有相对宽松的准入制度，当供给不足时，外部资源可以根据政府制定的一定的规则进入。这里说“相对自由的竞争”是指在一定规则下的有序竞争，实际上是在政府的监督下的竞争。市场离不开政府的监督和管理。

　　从本质上讲，市场之所以能够发挥作用，是“利益导向”的结果。由于追逐利益，资源才能高效流动，供求最后才能平衡。

　　效率是市场化的核心，效益是市场化的一个手段。

　　也正是由于市场必须靠“利益导向”才能发挥作用，在没有利益或利益微弱的地方市场就会出现缺失，这时政府必须介入，提供供给，满足需求。

　　综上所述可见，“政府主导”存在较大问题，“市场主导”也存在市场缺失和秩序监管的问题，因此单纯地依靠“政府主导”或单纯地依靠“市场主导”都不能有效地平衡全部需求和供给的关系，政府和市场必须共同发挥作用，优势互补，各负其责，各司其职，才能达到最佳效果，这才可能是一个最优方案。

　　三、关于“建设和完善‘四大体系’”具体实施方案的建议案

　　1、 现有非营利医疗机构的大部分逐渐市场化

　　按照一定的行政区域（如县、区）或一定的人口数量（如50万人口），保留一家当地实力最强的，床位规模达到一定程度（如500张）的，综合性的原非营利医疗机构作为改革后继续保留的非营利医疗机构，其余的原非营利医疗机构则通过引进社会资本进行股份制改造，逐步转变成营利性医疗机构。这样，保留下来的非营利医疗机构约为2600家，占整个医疗机构数量的14%左右，其余的86%为营利性医疗机构。

　　保留下来的非营利医疗机构，所有权完全归政府所有，由政府进行管理，并由政府全额支付经营费用，收入也全部上缴政府；药品和医疗设备实行集中采购。

　　对于营利性医疗机构则完全实行市场化运作。

　　政府对所有的医疗机构进行监督和管理。

　　医疗保险机构根据需要自行选择医疗机构，可以是营利性的，也可以是非营利性的。政府对弱势群体在医疗保险方面的给予一定的补助。

　　这样运作的优势在于：

　　（1） 由于各行政区域内仍保留了实力较强的综合性的非营利性医疗机构，医疗服务公益性方面的工作（如地方病的防治、疫情的预防和控制、弱势群体的医疗救助等等）可以由其承担完成，则医疗服务的公益性可以在一定程度上得到保证。

　　（2） 保留的非营利性医疗机构可以作为价格、服务质量、医疗水平等方面的标杆，从而可以起到调节医疗服务市场的作用，尤其是可以起到调节医疗服务价格的作用。

　　（3） 由于保留的非营利性医疗机构的数量较少，政府的经济负担可以大大减轻，政府也可以集中财力支持非营利医疗机构改善医疗环境、增加或更新医疗设备、提高医生的待遇，从而可以吸引高精尖的医疗人才，提高医疗服务水平。另外，政府也可以拿出更多的资金用于预防、保健等公共领域，更大程度上保证公益性。医生的待遇提高了，管理加强了，“红包”现象也会大大减少。

　　（4） 由于保留的非营利性医疗机构的数量较少，可以大大减小政府的管理难度，政府可以通过强化管理来提高医疗服务质量，这样就可以更好地体现医疗服的公益性，同时更好地发挥各种标杆作用。

　　（5） 由于保留的非营利性医疗机构的数量较少，集中采购对民族医疗设备产业的影响就会小很多，加上营利性医疗机构占多数，营利性医疗机构对性价比较高、付款方式较好、售后服务方便的民族品牌的医疗设备更愿意接受，因此民族医疗设备产业就会有较大的市场空间，这个产业的发展就会有希望。

　　（6） 由于营利性医疗机构采购中少有商业贿赂出现，也就大大减少了腐败现象的滋生和蔓延。再者，营利性医疗机构采用新的人才激励机制，医生的收入趋于合理，“红包”现象可以大大减少。

　　大部分非营利性医疗机构进行股份制改造，转变为营利性医疗机构，走市场化的道路。这样运作，优势明显：

　　一方面，可以发挥市场有效配置资源的作用，有效地增加医疗服务的供给，增加医疗机构的数量，增加医疗机构的资产总量，增加医疗服务项目，从而可以有效地解决“看病难”的问题。江苏宿迁的医改已经充分地证明了这一点。

　　关于宿迁医改，有关的调查报告显示：通过鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张，如2002年全市医疗机构数量比改革前的2000年增加了401家，增长了3倍。到2005年底，全市卫生资产总额为17.78亿元，比改革前的1999年的4.95亿元增长12.83亿元，增长了259%。同时，医疗水平不断提高，医疗服务项目新增260多项（其中市人民医院增加了247项），改革后许多复杂的心脏等手术都可以在本地实施。

　　另一方面，改革后，为适应市场竞争，各医疗机构肯定会通过降低常见病、多发病的诊断、治疗费用，以及提高服务质量来吸引患者。宿迁医改后，不少医院单病种限价收费，如单纯的阑尾炎手术，由过去的1500元以上，降到了800元左右。

　　2、继续保留的非营利医院划归国资委管理

　　为理顺管理和监督关系，改革后继续保留的非营利性医疗机构作为国有资产，将其所有

　　权划归国资委，由国资委组织专门的管理机构进行管理。

　　国资委对非营利性医疗机构的管理目标是医疗服务公益性的保证程度、医疗服务的效率和质量的提高、国有资产的保值。

　　对非营利性医疗机构的管理方法是借鉴公司的管理模式，实行管理委员会下的院长负责制，院长社会公开招聘。管理委员会由国资委、卫生监管部门和人民代表组成。

　　3、 现卫生部的职责改为医疗卫生监管、公共卫生体系的建设和管理

　　改革后，现在的卫生部需转变职能，主要负责医疗卫生的监督和管理，以及公共卫生服务体系的建设和管理。

　　无论是营利性医疗机构还是非营利性医疗机构都必须接受卫生部的监督和管理。

　　政府出资建立公共卫生服务体系，包括农村“三级预防”网和城市社区卫生服务体系，同时应该包括疾病监测、预警及信息网络，疾病预防控制体系，突发事件组织指挥体系，紧急医疗救治体系，药材储备体系，以及健康教育、妇幼保健工作等。

　　通过将非营利性医疗机构的所有权的转移及卫生部职责的转变，可以真正实现所有权和经营权、监督权的分离，彻底克服了原来的“爹管儿子”的弊端。

　　在医疗服务监管方面，应逐步建立和完善以下机制：

　　（1） 建立医疗服务机构准入制度，设立准入标准，允许社会资本，包括国外成熟的医疗机构进入中国的医疗服务领域，并对医疗机构规模进行宏观监控；

　　（2） 建立医疗服务标准体系，包括各种常见病、多发病等疾病的诊断标准和治疗标准；

　　（3） 建立基本医疗服务目录，基本医疗服务中相关的检查、治疗、用药等的费用在保证医疗机构较低利润的前提下实行上限管理，从而解决“看病贵”问题；

　　（4） 继续执行医疗机构评级制度，使医疗机构建立品牌意识，根据医疗服务水平等评定医疗服务机构的等级，收费可以根据等级的不同而有所差异，实行优质优价。

　　（5） 建立医疗机构服务项目审批制，新设服务项目必须经过审批，老的服务项目定期复查；

　　（6） 建立医疗机构服务项目及其服务水平的公示制度，让百姓了解各医疗机构的医疗服务优势，以便百姓根据需要选择医疗机构；

　　（7） 建立医疗服务监督追查制度，监督检查医疗服务，仲裁、解决医患纠纷；

　　（8） 通过建立医疗服务互联网站、在医疗机构设立供患者查询的互联网终端等方式，让患者可以方便地查询其关心的医疗服务的有关信息，尽最大努力缩小医患间的信息不对称，达到患者对医疗服务监督的目的。

　　4、 建立基本药物管理制度

　　国家建立基本药物目录，基本药物国家实行限价管理（这里的价格是指给患者的价格，这个价格应该含医疗机构较低的利润），医疗机构必须给患者优先选用基本药物，国家保证基本药物的充足供应，利润低的基本药物国家给药厂以补贴。

　　总之，通过保留一定数量的非营利性医疗机构、政府投入建设公共卫生体系、政府监督管理所有医疗机构的医疗服务等措施可以有效地解决医疗服务的公益性问题；通过大部分医疗机构市场化来增加医疗服务的供给，可以有效地解决“看病难”问题；通过政府对基本医疗服务、基本药物进行价格上限管理，可以有效地解决“看病贵”的问题；同时可以有效解决其他相关问题——最终，目前医疗行业存在的突出矛盾可以迎刃而解了。

　　希望上述的意见和建议能够对医改方案的制定有所帮助。希望最终出台的医改方案既能够保证每个公民的现实利益的最大化，也能保证其长期利益的最大化，从而也就保证了国家利益的最大化。

　　欢迎与作者探讨您的观点和看法，电子邮件： benjamindi@12.com

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