3.安徽模式零差价导致医生积极性受挫

　　安徽基本药物制度改革的核心,是“零差价”。“零差价”不仅仅规定了药品的价格,还意味着政府的管制将扩大到医生、医院以及医疗服务的范围与运行方式。制定“药品零差价”政策的直接目标是为了减少药品销售过程中过多的中间流通环节，最终使虚高的药价降下来，但药价虚高药价高的根源并不在此，流通环节过多只是其中的原因之一，或者说，除医院以外的流通环节是药价虚高的因素的1/10。最根本的还是赢利与非赢利性医院功能定位不明确，配套措施不到位,医院内部用药环节存在严重的商业贿赂和保护性药价高起。由于政府投入不到位，占医院总数近90%的非赢利性医院不得不“以药养医。”

　　北大纵横医药事业部将零差价问题可以归纳为：

　　1.医疗体系中品种不齐全。列入零差价率范围的药品有307种，加上增补品种不过四五百种，基本上是都是常见病、多发病用药，难以满足患者的用药需求。基层医疗单位遇到手术，则无法进行。

　　2.供应得不到保障。由于利润低，配送成本高，商业企业配送的积极性不高，生产零差价率的药品基本上是微利，并且数量难以大幅增加，生产企业积极性也不高，造成了列入零差价的药品经常缺货。

　　3.医院用量不大。由于基药或者增补品规基本没有利润，更谈不上回扣，医生和医院对其使用量非常低，对于价格低，补贴少的零差价药来说，基层医院用药的意愿也并不强烈。

　　4.基层医生的诊疗积极性受挫；零差价导致基层医院的医生在药品上无法获得相应的利润，尤其是社区医疗和农村医疗，诊疗费用又非常低，于是，基层医疗机构的医生对诊疗失去积极性，这直接导致患者向县级以上医院回流，反而加大了患者的治疗费用。

　　从整条医药产业链来看，生产企业、商业企业、医院、药店似乎都不满意药品零差价政策，而最重要的是，患者也没有明显感受到政策带来的好处。

　　医院体制改革是整个医改的关键，解决“以药养医”问题是核心。如果不解决这一根本问题，仅通过政府的强制手段来推行“药品零差价”，可能很难持续下去，因为这违背了客观的市场规律。我国30年的改革实践也证明，以“计划”代替“市场”来调节资源配置，往往适得其反。由于没有解决区域的经济差异，零差价的全范围推行严重的打击了基层医疗体系尤其是农村和偏远地区的医疗体系的运作。由于基药没有利润可言，基层医生不愿意开基药。

　　零差价的初衷没有任何问题，出发点是好的，但是，实行零差价是在完善医疗体系改革后，打掉了药品使用中的商业贿赂，医生的收入和社会地位得以保障的情况下实行，这样，零差价才能对患者和社会带来应有的利润。零差价是完善医疗体系的必然结果，不是原因，现在是本末倒置，把结果作为解决问题的途径，由于缺失具体的保障和环境，这必然会导致问题层层。

　　所以，我不建议在基层医疗体系现在就运行零差价，这样既可以保证基层医疗单位的生存，也可以保证基层医生的基本收入。当然，回扣除外。如果一定要实行，就要保证基层医疗的基本补贴及时到位，而不是，差价为零了，基本的补贴也为零或者迟迟不到位，那样对基层医疗体系的伤害无疑是巨大的。

　　推行安徽模式医院的院长说,当地乡镇卫生院甚至连普通的发烧病人也推到上级医院,而那些由政府采购的高档医疗设备,始终处于闲置状态。安徽模式的零差价赤裸裸的推行本质上是一种计划经济,但这种计划经济没有相关的后续手段和管理支撑，表面上看将药价降下来了,但对基层医疗体系、医生和患者来说，弊端无处不在。

　　4.安徽模式导致基层医疗弱化，这对整个医疗体系形成巨大打击

　　安徽省基层医药卫生体制综合改革基本药物制度改革，未能实现强化基层医疗机构，医疗服务“下沉”的目的，反而削弱了基层卫生医疗机构，使得其提供的门诊和住院服务锐减。

　　按照官方说法：安徽实施基本药物制度的基层医疗卫生机构，出现了“四降一升”态势：次均门诊药品费、抗生素使用率、次均门诊费、次均住院药品费都下降20%以上，门诊人次上升10%以上，群众就医负担明显减轻。

　　但实际情况却并非如此。《安徽省基层医药卫生体制综合改革基本药物制度改革情况统计表》数据显示，安徽省芜湖市芜湖县陶辛镇卫生院的自2010年开始试点之后，这家芜湖县最好的镇中心卫生院的月门诊人次数急剧下降，其中单月同比最大降幅超过70%，出现在2010年12月。这个月，陶辛镇卫生院的门诊人次数仅为2009年12月的29.7%；住院人次数亦是大幅下降，不足2009年12月的35%。这家卫生院2010年全年的数据，无论是门诊人次还是住院人次，都是大幅下降。2009年9~12月的平均门诊人次数是7115.5人，而实施“安徽模式”之后，2010年9~12月的平均门诊人次数只有2765人。2011年，这家卫生院的门诊量进一步降低，前7个月的门诊人次数都较2010年同月更低；在2011年7月，门诊人次数只有2527人次，与2010年同月相比比降幅超过27%。陶辛镇卫生院的情况并不是特例，而是普遍存在。

　　笔者史立臣认为:“安徽模式”实行之后，一方面，由于实行了“关门”的基本药物目录，基层卫生医疗机构的用药受到限制；对于其服务人群而言，药物的可及性并未改善反而是受到了人为的限制；而“零差率”和“收支两条线”的执行，基层卫生医疗机构人员的收入水平有所下降且与个人的工作量和能力关系不大，使得基层的卫生院由实行“安徽模式”之前的想尽办法多收治病人变成不愿再承担任何风险，“还不如把病人转走（去更高级别的医院）”。

　　5.安徽模式中单一会员承诺和量价挂钩的做法根本行不通。

　　单一产品、全国只有几十家企业的煤电行业实行量价挂钩就十分不顺利,何况安徽有1700多家卫生院,近千个中标品种,全国有4000多家药厂,如此多品种,如此多供货方、采购方,如何制定一个有效的量价挂钩合同?单一会员承诺很容易造成行政上的市场分割和垄断。政府承诺某个企业供应安徽某个地区或某几个地区,其实是政府在行政分割市场。按市场经济改革的目标,2010年要建立较完善的市场经济体制,到2020年建立成熟的市场经济体制。成熟的市场经济体制很重要的一点是自由流通,不能分割市场。药品显然不能脱离整个大的环境。

　　6.安徽模式并没真正解决药价虚高问题

　　2010年初，安徽各地以县以上医疗机构集中招标模式所进行的第一轮基本药物招标后，药价不降反升。这一局面令基本药物的推行者颇为尴尬。一位接近国务院医改办的知情人士对财新《新世纪》记者透露，高层对此十分不满，后将落实基本药物制度的任务交给了国务院医改办。卫生部从此不再主导基本药物制度工作。

　　2011年10月，财新《新世纪》记者在安徽某市发现，采购金额最大的药品盐酸克林霉素氯化钠注射液，每瓶100毫升/0.3克剂量的价格招标价为9.18元。但据财新《新世纪》记者从多家基层医疗机构和药商处了解，此前市场价仅为3元左右。

　　“原来乡村医生很少能拿回扣，现在医药代表也过来了，开药会返给回扣。”3月末，肥西县一位乡镇卫生院医生对财新《新世纪》记者如此感慨。

　　7.安徽模式导致的药价虚低将面临严重的质量隐患

　　安徽推行的“价低者得”、“以量换价”药品采购方式，在压低药价的同时，也带来不少隐患，引发业内诸多质疑。

　　出自浙江省医药行业协会和安徽省医药行业协会的联合调研报告显示，从安徽省中标的863个品规分析，单价1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%。

　　中标价低将带来严重质量隐患，调查认为诸多药品“价格虚低”，导致有些中标价已无法补偿原辅料及包装成本，甚至仅为正常成本的1/3。

　　以复方丹参片为例，60片/瓶的中标价仅为0.95元，由四川蜀中制药有限公司夺得.而羚锐制药董事长熊维政此前透露，羚锐制药生产该规格复方丹参片的成本是每瓶3.59元。

　　8.安徽模式实行的零差价将导致百姓看病越来越贵.

　　按照新医改的规划，公立医院实行基本药物制度，实行零差率售药，同时可以适当提高医疗服务费用，而中央、地方两级财政将会对公立医院进行补贴。从目前的情况来看，基本药物制度在推进，而医疗服务费用也在增加，但是以药养医的制度却并没有得到根本的改变，

　　2011年上半年，二级及以上公立医院次均门诊费用同比小幅上涨0.3%。安徽模式下药品实际降价战果惨淡，国家相关部门还是没有出台比较强硬的措施来解决医疗体制最根本的问题。

　　一家医院内部人士表示，“扩大后的基药目录出台后，取消了15%的加成，但是政府的补贴却总是不能到位。就现在的情况来看，我们所能够拿到的补贴只有应得补贴额的1/10左右。”该人士还表示，在不取消15%加成的情况下，医院尚且可以从药品的销售环节获得一部分利润，取消15%加成之后，只会让药品生产企业的利润更高，却降低了医院的利润。如果政府补贴不到位，医院只能想办法增加收费项目了。

　　目前,提高医疗服务费已经按照文件下发,但是,药价却没真正降下来,一方面药价虚高,一方面医疗服务费增加,老百姓将会面临着更贵的看病治病的费用.

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