国家对安徽模式的重视和推广

　　2010年11月，国务院医改办评估组再次调研安徽医改时称其“为全国医改闯出了一条新路子、提供了宝贵经验，值得全国其他省区市学习借鉴”。评估组还表示，“将全面总结安徽医改的好经验、好做法，尽快向国务院医改领导小组汇报后在全国推广”。

　　2010年12月24日， 原安徽省委常委、常务副省长。56岁的孙志刚以国家发展改革委副主任的身份，出席全国人大常委会医改问题专题询问会听取意见、回答询问，正式履行国家发改委职责。在国家发改委9名副主任中，孙志刚位列第4，在解振华、朱之鑫、彭森之后。

　　2010年12月，针对当前全国各地基本药物招标采购中的不规范,不统一,没有有效地降低基本药物价格,仍然存在价格虚高,影响到基本药物制度的实施效果和群众的受益程度等问题,国务院办公厅已正式印发了《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见》(国办发[2010]56号)(以下简称国办发56号文)。事实上,在国办发56号文印发前,安徽已先行先试按照《国家医改办关于政府办医疗机构基本药物采购机制的指导意见(征求意见稿)》的思路设计,安徽省因此成为全国基本药物集中采购试点的第一省,为各地的基药招标提供一定的借鉴意义。虽然安徽模式自实施以来饱受争议,但是国办发56号文的出台,说明了国家对安徽模式的初步肯定。安徽省医改办有关人士表示，关于基本药物集中采购的国务院办公厅2010年56号文，就是以安徽省试点经验为“蓝本”。2010年8、9月间，国家修订基本药物目录的调研，也把安徽省作为基地。

　　2011年春节后，孙志刚接替国家发改委副主任朱之鑫，出任了国务院医改办主任。这被普遍视为一个信号，安徽模式将在全国推广。

　　2011年1月6日，卫生部部长陈竺在出席全国卫生工作会议时也明确提出，各地要借鉴安徽的经验，推进基本药物制度。

　　2011年2月，国务院办公厅发布《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》，全文核心是，提高国家补贴，扩大医疗覆盖，降低医药价格。其中，在药品招标方面很大程度上借鉴了安徽模式，具体如下：.

　　建立规范基本药物采购机制，重塑基层药品供应保障体系。

　　(1)对实施基本药物制度的zf办基层医疗卫生机构使用的基本药物(包括各省区市增补品种)实行以省(区、市)为单位集中采购、统一配送，确保基本药物安全有效、品质良好、价格合理、供应及时。(卫生部负责)

　　(2)编制基本药物集中采购计划，确定基本药物采购的具体剂型、规格、质量要求，明确采购数量，并实行量价挂钩。暂无法确定采购数量的省(区、市)通过单一货源承诺的方式进行采购。(卫生部负责)

　　(3)坚持质量优先、价格合理，鼓励各地采用“双信封”的招标制度，只有经济技术标书评审合格的企业才能进入商务标书评审，商务标书评审由价格最低者中标。(卫生部负责)

　　(4)实行招标采购结合，签订购销合同。采购机构受基层医疗卫生机构授权或委托与药品供货企业签订购销合同并负责合同执行，对各基层医疗卫生机构基本药物货款进行统一支付，原则上从交货验收合格到付款不得超过30日。(卫生部负责)

　　(5)建立完善基本药物指导价格动态调整机制，对基本药物零售指导价进行分类管理，对基本药物中的独家品种和经多次集中采购价格已基本稳定且供应充足的品种探索实行国家统一定价。(发展改革委负责)

　　看来，国家在新医改进程中推行安徽模式势在必行，虽然安徽模式存在这样那样的问题，国家似乎并没得以重视，更没有针对性的去解决相关问题，如果在全国强制推行安徽模式，可能会导致多种新医改不相符的问题发生。

　　安徽模式的新变化

　　2011年3月4日，第三届医药界全国人大代表、政协委员座谈会在北京举行。医改“安徽模式”中的基本药物招标办法，成为此次座谈会中的最热议题。参会代表委员认为，医改“安徽模式”中“唯低价是取”的取向，会带来较大的药品质量隐患，影响医药行业的可持续发展，这比“药价虚高”更加危险。中国医药企业管理协会、中国医药质量管理协会等20家中国医药界的行业协会联合发出的《切实落实十七大精神 促进医药卫生改革的五条建议》，也提出了如果鼓励和推广安徽、山东基本药物招标中“唯低价是取”的做法，有可能增大药品质量风险，因此并不妥当的观点。

　　2011年9月1日，安徽省发布实施《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号），大幅度增补此前严格受限的基本药物目录，且并未按“安徽模式”的招标制度进行招标；同时，“加大奖励性绩效工资比重，体现多劳多得、优绩优酬”，以“为调动院长和医务人员的积极性”。

　　从《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》看三点：1.基本药物目录经过增补已经发生变化；2.收支两条线亦开始松动；3双信封招标制度未在9月的增补中实行4.零差率，无论是基层医疗机构还是三甲医院，都未见有效的补偿和激励机制形成。

　　2011年6月,上海基药招标所采取“在价格与质量间试图折中”的探索被业内人士称为“上海模式”。上海模式并没有采取安徽模式的双信封制, “在价格与质量间试图折中”体现了‘基本药物质量更重要，价格不是最为重要的’这一个观点。

　　但是,上海模式虽然摒弃了安徽模式,自身却惹来了更多的争论, 上海基本药物集中招标采购第二批中标目录正式对外公布，在此次上海基药招标基层医疗机构使用部分的中标目录中，涉及合资、外资药数量至少达60多个品种、150多个品规，相关外资药企涵盖辉瑞、拜耳、礼来、施贵宝、默沙东等近30家。由此可见,上海模式给外资与合资企业带来了更多的希望.

　　2011年11月中旬，实行了四年“零差价”的北京，放弃了这一模式，社区“零差价”常用药扩至700多种，实际加价销售的非基本药物品种规格多达1万多种，几乎是其他省份的10倍；在药物使用和招标制度上，北京市也绕开了国务院力推的安徽方案。

　　为什么率先实行零差价的北京放弃了安徽模式的核心“零差价”?北大纵横医药事业部的同仁们进行了详尽的调研和分析，得出以下结论：

　　1. 北京实行社区零差价后，导致很多社区药品不全，零差价药品总是断货,社区很多时候没法展开基础医疗.（这和安徽模式已经发生的问题及其相似！）。

　　2. 北京市社区卫生服务中心门诊量下降。即便加大在社区卫生服务中心购买基本药物的报销额度，也留不住病人。（这和安徽模式已经发生的问题及其相似！！）。

　　3. 零差价的药品价格未见便宜,但是质量下降. 走访时,一些患者反映，“零差价”目录中的部分药品价格，比他们过去常用的一些药物高许多，但是疗效却低于原来这些常用药。（这和安徽模式已经发生的问题及其相似！！！）。

　　4. 社区门诊量明显下降,但是,附近大医院门诊量明显上升. 如亚运村社区卫生服务中心及其所属社区卫生服务站，2007年1至5月的门诊量同比下降了15%-20％，而附近的中日友好医院1至5月门诊量却同比上升了30％。（这和安徽模式已经发生的问题及其相似！！！！）。

　　5. 患者群体对社区医疗产生不信任感.一是药价没低下来,二是很多在社区可以购买的常用药,现在几乎在社区买不到了,第三就是很多社区医生明确表示,很多常见病重社区由于缺药,没法看. （这和安徽模式已经发生的问题及其相似！！！！！）。

　　由于以上五点,北京的社区零差价难以为继,无奈放弃.

　　值得商榷的是, 而国务院医改办批评北京在实施基本药物制度上“落后”，指其没有“严格按照新机制完成基本药物采购工作”。国务院医改办所言“新机制”，指的就是安徽模式。

　　可能这就是所谓的灯下黑了.　　

　　评论：安徽模式不是新医改的原动力，是以药改医的做法翻新

　　纵观安徽模式的从模式设计到执行,到执行中出现的层层问题,说明安徽模式针对基药改革,存在诸多不完善的地方.

　　不可否认的是,安徽模式是新医改对基药或者对基层医疗的变革的确产生了一些作用,但是这些良性作用在缺乏相关的政策和资源支撑下已经变得若有若无了,这正是安徽模式推行者们需要重点关注的所在.

　　新医改的三个维度是:1.药品质量得以保障;2.药品价格相对较低;3.医疗服务获得的便利性.新医改的三个维度是纲,纲举目张,不能割裂,纲下有很多要做的事情,现在新医改很多地方采取的策略是因果没有分清晰.

　　新医改要解决的主要问题是:百姓看病难,看病贵的问题.

　　但是,从安徽模式中新医改的三个维度和主要解决的问题都没有得到很好的解决,原有问题没解决,反而引发了更多的问题.

　　安徽模式说白了还是以药改医的做法,重点还是”新药改”,对医院尤其是公立医院的改革并没有实际的行动和策略.安徽模式被国家医改办作为新医改的样板和重点,这是新医改的悲哀,已经出现了层层问题的安徽模式经不起医药医疗市场的推敲,更经不住新医改维度和新医改主要问题的质询.

　　安徽模式不是新医改,更不是新医改的原动力,不能再把安徽模式作为新医改推行的重点了,安徽模式归根结底还是药改,还没真正进入医改的范畴.

　　　根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔２００９〕６号，以下简称《意见》），２００９－２０１１年重点抓好五项改革：

　　一是加快推进基本医疗保障制度建设

　　二是初步建立国家基本药物制度

　　三是健全基层医疗卫生服务体系

　　四是促进基本公共卫生服务逐步均等化

　　五是推进公立医院改革试点。

　　推进五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。建立国家基本药物制度，完善基层医疗卫生服务体系，方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。推进公立医院改革试点，提高公立医疗机构服务水平，努力解决群众“看好病”问题。

　　《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》规定的深化医药卫生体制改革是五项,而不仅仅是其中一项:初步建立国家基本药物制度.

　　笔者史立臣认为新医改不能只是盯住药下手,还有很多更重要的事情要做.新医改关注的重点应该是五大项,五大项中更多的是医疗体系改革,医疗体制改革中重要的是公立医院医院的改革.

　　还希望国家医改办的同志们重新学习一下《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,不要再”甲头痛医乙脚”,安徽模式仅是药品流通模式的变革,不能当做新医改,更不能一个药品模式就将新医改了之.

　　欢迎与作者探讨您的观点和看法，电子邮件： slichen@16.com

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